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IL TRIAGE IN PSICHIATRIA

TRIAGE

 

Il Centro di Salute Mentale è un servizio territoriale, che opera e si articola in un determinato territorio. In esso avviene la presa in carico del paziente, quindi è molto importante l’accoglienza, anche tramite il servizio di segreteria telefonica.

Raccolti i primi dati, salvo urgenze, avviene il Triage, seguito dalla visita psichiatrica e dalla definizione del progetto individuale col quale il paziente s’indirizza ai vari servizi, alcuni dei quali possono essere prestati all’interno del Centro stesso, come l’attività ambulatoriale, le visite psicologiche anche con le famiglie, attività di assistenza e di controllo, fino all’attribuzione di borse lavoro.

I progetti individuali sono predisposti in equipe, al fine di permettere l’integrazione delle competenze e scelte più accurate. Tuttavia, lavorare in equipe implica rinunciare alle proprie posizioni e le difficoltà possono essere accentuate dallo sforzo psichico che richiede lavorare con pazienti psichiatrici, l’equipe può andare in crisi e a tal fine può essere prevista la figura del supervisore d’equipe.

Per quanto riguarda precipuamente il Triage, come detto, esso rappresenta la fase di primo contatto fra i pazienti e il servizio. Storicamente, il termine francese Triage, il cui significato è selezione, fu usato dall’età napoleonica per indicare la fase di smistamento, di competenza dell’infermiere, in cui si stabilivano le priorità negli interventi di soccorso sui campi di battaglia.

Similmente, anche se in maniera molto più specializzata, oggi il Triage è una delle competenze dell’infermiere che lavora in Pronto soccorso e consiste in una rapida valutazione della condizione clinica dei pazienti e nello smistamento secondo l’area e le priorità di trattamento.

Lo stesso accade anche nel Centro di Salute Mentale, il Triage è svolto dall’infermiere, che assume le informazioni relative al paziente, esperisce una prima valutazione sulla gravità del caso e lo rimette allo psichiatra. Tuttavia, in psichiatria, il Triage così impostato, implicando una visione prettamente biologica della malattia mentale, suscita alcune criticità.

Innanzitutto, il ruolo di “ammortizzatore sociale” che la psichiatria è venuta a svolgere. Infatti, in una società guidata prevalentemente dall’economia di  mercato, con la politica che si limita a dettare le regole della competizione, soprattutto nei periodi di crisi come quello attuale, crescono i casi di esclusione che i servizi sociali non riescono ad affrontare. Casi che confluiscono nei servizi psichiatrici, che sono al limite della malattia mentale, e che l’infermiere può faticare a discriminare. E simili difficoltà possono proporsi rispetto a casi di pazienti di nazionalità ed etnie diverse, che possono richiedere una maggiore sensibilità di tipo psicologico, sociologico e culturale.

La questione non è di poco conto anche perché, di fronte a questo fenomeno, la medicina e l’intero settore tecno-scientifico, si trova a dover decidere se difendere i propri limiti tradizionali o se, in coerenza con quanto sostiene l’Organizzazione Mondiale della Sanità, allargare i confini della salute oltre la malattia, fino a comprendere aspetti quali il lavoro e le relazioni sociali. Ciò chiaramente tocca il Centro di Salute Mentale perché lo configura non solo come cuore della psichiatria ma dell’intero sistema dei servizi sociali, richiedendo di potenziare attività oggi in parte svolte da figure quali il tecnico di riabilitazione psichiatrica, si pensi alle borse lavoro, all’intermediazioni con gli enti pubblici o all’attività di assistenza, controllo e monitoraggio.

La tendenza alla sempre maggiore tecnicizzazione della società non rende l’ipotesi di fare del CSM il cuore di tutti i servizi sociali troppo avventata e dal punto di vista culturale sarebbe a mio avviso anche auspicabile per superare la sterile separazione fra sapere scientifico e umanistico cui oggi assistiamo, anche nelle università.

Infatti, se è vero, come sostiene il filosofo Heidegger, che la scienza non pensa perché le ipotesi scientifiche non hanno funzione speculativa, ma riducono la complessità ai fini della sperimentazione, è altrettanto vero che una filosofia arroccata su apriorismi, perde anch’essa ogni funzione critica. Ciò che occorre oggi è che alle conoscenze tecniche si aggiunga una filosofia che riapra il discorso a posteriori, dove le scoperte scientifiche non bastano più e che coinvolgendo la ricerca del senso delle cose, sia capace di orientare la scienza. In particolare, proprio la psichiatria è uno dei campi in cui più la comunità scientifica deve essere in grado di autolimitarsi e anche sotto quest’aspetto una figura come quella del TRP, che contempla competenze umanistiche insieme a quelle mediche, può essere molto utile.

Si pensi al trattamento farmacologico e alle criticità che pone già nella fase del Triage. Si è sopra detto che il Triage, per come attualmente impostato, implica una visione biologica della malattia mentale. In realtà, il paradigma maggiormente utilizzato in psichiatria non è del tutto un paradigma biologico. Infatti, nella prassi normalmente si utilizza un paradigma di tipo psicologico, qual è quello del Manuale Diagnostico e Statistico, e a esso si associano farmaci.

Tuttavia, il piano della psicologia è quello della rappresentazione, relativo all’Io e quindi funzionale, sul quale si può intervenire con la terapia della parola o con l’esempio, ma che dal punto di vista medico può valere al massimo come sintomatologia. La terapia farmacologica agisce invece sull’organismo, senza che possa però parlarsi di cura perché occorrerebbe prima conoscere la biologia della malattia mentale, il che è possibile in maniera ancora molto limitata. Inoltre, anche a voler considerare esaustive le attuali e le future conoscenze sugli scompensi neurotrasmettitoriali, occorrerà continuare a ricercare le cause che questi scompensi determinano per utilizzare un metodo che possa dirsi scientifico, il che richiede in ogni caso di sconfinare almeno in parte oltre la biologia.

Ne deriva che il trattamento farmacologico si configura esclusivamente come terapia sintomatica, che può agevolare la riabilitazione, ma che come tutte le terapie sintomatiche, va utilizzata con le dovute precauzioni, a causa degli effetti collaterali che può determinare. Non solo effetti collaterali fisici gravi, ma anche effetti collaterali indiretti come la cronicizzazione di pazienti per i quali sarebbe possibile il recupero di una piena autonomia.

In quanto terapia sintomatica, il trattamento farmacologico andrebbe utilizzato in un’ottica comunque temporanea e per i casi gravi.  Ciò che difficilmente può avvenire facendo del Triage una mera trasmissione casistica da infermiere a psichiatra, sovraccaricando quest’ultimo e costringendolo in molti casi a dover ulteriormente rinviare allo psicologo o all’assistente sociale.

Sarebbe opportuno, a mi avviso, rendere il Triage bifasico, aggiungendo una parte di tipo psicologico, accanto a quella infermieristica. Una fase filtro, tramite la quale valutare se inviare direttamente allo psicologo o tentare preliminarmente di applicare tecniche e strumenti riabilitativi, in modo da far giungere allo psichiatra solo i casi più urgenti, gravi o dove siano prevalenti gli aspetti psicorganici.

Si tratterebbe di decisioni che comportano grande responsabilità, ma assumibili da una figura come quella del TRP, connotato da una sensibilità psicologica, accanto a competenze anche mediche. Oltre al fatto che la presenza del Tecnico di Riabilitazione Psichiatrica nel Triage, permetterebbe di rendere meno duro e più professionale il primo impatto del paziente con il Centro di Salute Mentale, spesso nemmeno dotato di una stanza dedicata, nonostante la delicatezza del momento.

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